Клінічна настанова для безпечного ведення пологів із застосуванням сучасних методик індукції пологів
проф. Медведєв М.В.
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Основні визначення та поняття
Преіндукція пологів
Методика підготовки шийки матки та м'язових волокон матки до пологів додатковими методами
Індукція пологів
Втручання, спрямоване на ініціювання пологової діяльності до її самовільного початку
Стимуляція пологової діяльності
Медикаментозне втручання для підсилення скорочувальної діяльності матки
Градація рекомендацій за якістю доказів
Загальні принципи індукції пологів
Медичні показання
Індукція проводиться тільки за чітких медичних показань, коли очікуваний позитивний ефект перевищує потенційні ризики
Індивідуальний підхід
Враховуються стан, побажання кожної жінки, особлива увага стану шийки матки та конкретний метод індукції
Безпека
Процедура проводиться з обережністю через ризик гіперстимуляції, розриву матки та дистресу плода
Моніторинг
Забезпечуються умови для постійної оцінки стану породіллі та плода
Показання до індукції пологів
Рекомендована індукція
- Термін вагітності ≥41 тиждень
- ПРПО при доношеній вагітності
- Внутрішньоутробна загибель плода
- Аномалії розвитку плода
Не рекомендована індукція
- Неускладнена вагітність <41 тижня
- Гестаційний діабет як єдина патологія
- Підозра на макросомію плода
- Поза медичним стаціонаром
Індукція при переношеній вагітності
Тижнів вагітності
Рекомендований термін для індукції пологів
Пологів у розвинених країнах
Проводяться з індукцією пологів
Відносний ризик
Перинатальної смертності при індукції в 41 тиждень
Індукція пологів рекомендована жінкам, у яких термін вагітності досягнув 41 тижня. Докази показують зниження перинатальної смертності при своєчасній індукції.
Методи індукції пологів
Мізопростол
Пероральне застосування 25 мкг кожні 2 години або вагінальне введення 25 мкг кожні 6 годин
Окситоцин
Внутрішньовенне введення при недоступності простагландинів
Балонний катетер
Механічний метод для індукції пологів, особливо при протипоказаннях до простагландинів
Мізопростол: основний препарат вибору
Пероральне застосування
25 мкг кожні 2 години - сильна рекомендація з доказами середньої якості
Вагінальне введення
25 мкг кожні 6 годин - ефективний альтернативний метод
Результат
Зниження ризику кесаревого розтину та покращення результатів пологів
Простагландини для індукції пологів
ПГЕ2
Відіграє ключову роль у дозріванні шийки матки та розвитку пологової діяльності
Ефективність
Зниження ризику незавершення пологів протягом 24 годин порівняно з плацебо
Моніторинг
Необхідний ретельний контроль через ризик гіперстимуляції матки
Вагінальне введення низьких доз простагландинів рекомендується для індукції пологів з доказами середньої якості.
Балонний катетер: механічний метод
Переваги балонного катетера
- Нижчий ризик гіперстимуляції матки
- Безпечний для жінок з рубцем на матці
- Ефективність схожа з простагландинами
- Можливість поєднання з окситоцином
Балонний катетер рекомендується як альтернативний метод індукції пологів, особливо при недоступності або протипоказаннях до простагландинів.
Показання
Рекомендований при:
- Недоступності простагландинів
- Протипоказаннях до ПГ
- Рубці на матці
- Необхідності механічного дозрівання шийки матки
Преіндукція пологів міфепристоном
Механізм дії
Блокує рецептори прогестерону, підвищує синтез простагландинів та чутливість до окситоцину
Ефективність
У 66% пацієнток протягом 48 годин шийка матки стає "зрілою" або починаються спонтанні пологи
Безпека
Добре переноситься матір'ю і плодом, відсутність несприятливої дії на плід
Міфепристон є високоефективним препаратом для підготовки шийки матки до пологів, особливо у першовагітних.
Відшаровування плодових оболонок
Зниження ризику
Проведення стандартної індукції пологів
Зменшення ризику
Ненастання пологів протягом 48 годин
Підвищення ризику
Кесаревого розтину або ускладнень
Відшаровування плодових оболонок рекомендується для зниження частоти стандартної індукції пологів. Процедура може супроводжуватися дискомфортом та незначною кровотечею.
Передчасний розрив плодових оболонок
Діагностика ПРПО
Підтвердження розриву плодових оболонок при доношеній вагітності
Рішення про індукцію
Індукція пологів рекомендована протягом 24 годин після розриву
Вибір методу
Окситоцин як засіб першого вибору для індукції при ПРПО
Результат
Зниження ризику надходження новонароджених до відділення інтенсивної терапії
Протипоказання до індукції пологів
Абсолютні протипоказання
- Поперечне положення плода
- Випадіння пуповини
- Передлежання плаценти
- Попередній розрив матки
Відносні протипоказання
- Багатоплідна вагітність
- Тазове передлежання
- Великий плід
- Рубець на матці
Особливі ситуації
- Гіпертензивні розлади
- Серцево-судинні захворювання
- Дихальна недостатність
- Важка екстрагенітальна патологія
Моніторинг під час індукції пологів
КТГ-моніторинг
Постійний контроль серцевої діяльності плода та скорочень матки
Вітальні функції
Регулярний контроль артеріального тиску, пульсу, температури
Прогрес пологів
Оцінка розкриття шийки матки та просування плода
Жінки, яким застосовуються методи преіндукції та індукції пологів, повинні постійно перебувати під наглядом кваліфікованого медичного персоналу.
Ускладнення індукції пологів
Гіперстимуляція матки
Дистрес плода
Розрив матки
Кровотеча
Інфекційні ускладнення
Ризик ускладнень мінімізується при правильному виборі методу індукції, дотриманні протоколів та постійному моніторингу.
Лікування гіперстимуляції матки
Припинення стимуляції
Негайне припинення введення утеротонічних препаратів
Позиціонування
Укладання жінки на лівий бік для покращення плацентарного кровотоку
Токолітична терапія
Застосування бета-адреноміметиків для зниження скорочувальної активності
Оцінка стану плода
Постійний моніторинг та готовність до екстреного розродження
Особливості індукції при цукровому діабеті
Гестаційний діабет
Якщо гестаційний діабет є єдиною патологією, індукція пологів до 41 тижня не рекомендується. Рішення приймається індивідуально з урахуванням компенсації діабету.
- Контроль глікемії
- Оцінка стану плода
- Моніторинг росту плода
Цукровий діабет I/II типу
При декомпенсованому діабеті або ускладненнях індукція може бути необхідною раніше 41 тижня.
- Плацентарна недостатність
- Неконтрольований діабет
- Діабетична нефропатія
Індукція при підозрі на макросомію
Не рекомендується
Індукція пологів при доношеній вагітності не рекомендується при підозрі на макросомію плода
Діагностика
Підтвердження підозри має ґрунтуватися на надійних даних УЗД про вагу плода
Альтернативи
Розглядається планове кесарів розтин або очікувальна тактика з моніторингом
Дослідження показують, що індукція при макросомії не покращує результати пологів, але може знизити ризик переломів ключиці при дістоції плечиків.
Багатоплідна вагітність та індукція
"Доказів для винесення рекомендації щодо індукції пологів у жінок з неускладненою вагітністю двійнею при доношеній або майже доношеній вагітності недостатньо"
Рішення про індукцію пологів при багатоплідній вагітності приймається індивідуально міждисциплінарною командою з урахуванням:
- Терміну гестації
- Положення плодів
- Стану плодів
- Материнських факторів
- Досвіду медичного закладу
Внутрішньоутробна загибель плода
Діагностика
Підтвердження внутрішньоутробної загибелі плода за допомогою УЗД
Вибір методу
Рекомендується мізопростол перорально або вагінально в третьому триместрі
Особливості
Можливе використання вищих доз через меншу чутливість матки
Умови проведення індукції пологів
Стаціонарні умови
Індукція пологів повинна проводитися тільки в медичних стаціонарах з можливістю екстреного кесаревого розтину
Кваліфікований персонал
Наявність досвідченого медичного персоналу, здатного проводити моніторинг та надавати екстрену допомогу
Обладнання
Забезпечення необхідним обладнанням для моніторингу стану матері та плода
Індукція пологів поза медичним стаціонаром з метою поліпшення результатів не рекомендується через питання безпеки.
Оцінка готовності шийки матки
Шкала Бішопа використовується для оцінки готовності шийки матки до пологів. Оцінка ≥6 балів вказує на "зрілу" шийку матки.
Дозування та схеми застосування
Мізопростол перорально
25 мкг кожні 2 години (розчинити таблетку 200 мкг у 200 мл води, приймати по 25 мл)
Мізопростол вагінально
25 мкг кожні 6 годин (1/8 частина таблетки 200 мкг)
Окситоцин в/в
Початкова доза 1-2 мОд/хв з поступовим збільшенням кожні 30 хвилин
Точне дотримання дозування є критично важливим для безпеки матері та плода.
Патологічний прелімінарний період
Тривалі перейми
Нерегулярні болючі скорочення матки без прогресу
Ризики
Порушення матково-плацентарного кровообігу, дистрес плода
Лікування
Токолітична терапія, спазмолітики, підготовка шийки матки
ППП розглядається як аномалія скорочувальної діяльності матки, що потребує патогенетично обґрунтованого лікування.
Економічні аспекти індукції пологів
Зниження вартості
При використанні мізопростолу порівняно з іншими простагландинами
Економія ресурсів
Зменшення тривалості госпіталізації при успішній індукції
Зниження частоти
Екстрених кесаревих розтинів при правильній індукції
Правильно проведена індукція пологів є економічно ефективною стратегією, що знижує загальні витрати на медичну допомогу.
Навчання та підготовка персоналу
Теоретична підготовка
Практичні навички
Симуляційне навчання
Сертифікація
Безперервна освіта
Успішне впровадження протоколів індукції пологів потребує систематичного навчання медичного персоналу та регулярного оновлення знань.
Інформування пацієнток
Показання до індукції
"Чому необхідна індукція пологів у вашому випадку"
Методи та процедури
"Як буде проводитися індукція та що очікувати"
Ризики та переваги
"Потенційні ускладнення та очікувані результати"
Детальне інформування жінки про процедуру індукції пологів є обов'язковим компонентом якісної медичної допомоги.
Якість медичної допомоги
Безпека
Ефективність
Орієнтованість на пацієнта
Своєчасність
Раціональність
Справедливість
Впровадження клінічної настанови спрямоване на покращення всіх аспектів якості медичної допомоги при індукції пологів.
Моніторинг впровадження настанови
Дотримання протоколу
Частка випадків індукції згідно з рекомендаціями
Частота індукції
Від загальної кількості пологів
Частота кесаревого розтину
При індукованих пологах
Регулярний моніторинг показників дозволяє оцінити ефективність впровадження настанови та виявити області для покращення.
Міжнародний досвід
Рекомендації ВООЗ
Настанова базується на рекомендаціях ВООЗ 2014 року та систематичних Кокранівських оглядах.
- 18 систематичних оглядів
- Методологія GRADE
- Міжнародна експертна група
Адаптація для України
Настанова адаптована для системи охорони здоров'я України з урахуванням місцевих особливостей.
- Національні експерти
- Місцеві умови
- Доступність препаратів
Майбутні дослідження
Порівняння методів
Дослідження ефективності різних доз та способів застосування мізопростолу
Безпека
Вивчення ризиків індукції пологів порівняно з плановим кесаревим розтином
Моніторинг
Розробка ефективних методів моніторингу в умовах обмежених ресурсів
Особливі групи
Індукція пологів при багатоплідній вагітності та рубці на матці
Оновлення настанови
2020 рік
Заплановане оновлення клінічної настанови
Нові докази
Систематичний пошук нових наукових доказів
Проект GREAT
Безперервний процес оновлення рекомендацій ВООЗ
Настанова є частиною проекту ВООЗ GREAT, що забезпечує систематичне оновлення рекомендацій на основі нових наукових доказів.
Висновки та рекомендації
Безпечність
Індукція пологів є безпечною процедурою при правильному застосуванні та моніторингу
Ефективність
Сучасні методи індукції дозволяють досягти успішних вагінальних пологів у більшості випадків
Індивідуальний підхід
Вибір методу індукції повинен базуватися на клінічній ситуації та стані пацієнтки
Впровадження даної клінічної настанови сприятиме покращенню якості акушерської допомоги та зниженню материнської і перинатальної захворюваності в Україні.
Преіндукція та індукція пологів